Min sidste vilje..

Navn:
Adresse:
Postnr.:
By:
CPR.nr.:
Fødesogn:
Kommune:
Stilling:
Medlem af Fagforening:
Medlem af Elysium:

Jeg er medlem / ikke medlem Den danske Folkekirke .
Medlem af andet trossamfund:
Jeg ønsker ved min død at blive brændt / begravet.
Gravsted ønskes på:			kirkegård.
Plænegrav kendt / ukendt
Gravsted haves, afd.:					rk.:		nr.:
Som ansvarlig for gravstedet indsættes:
Ved min død bedes henvendelse rettet til:

I forbindelse med begravelseshandlingen ønskes, om muligt, følgende : (Her kan noteres evt. salmeønsker, sted for højtidligheden, blomsterønsker m.v.):

Skriv her